家庭医生入户巡诊解病情

两周前的一天，海淀区双榆树社区卫生服务中心全科大夫李琳娜和护士苏林林正在一起出诊。途中，她们接到了社区中心值班室打来的电话：双榆树社区82号院的居民孙阿姨刚刚通过“一键式”电话呼叫了中心。孙阿姨在电话里说，她觉得自己可能“低血糖”了。值班人员了解到李琳娜和苏林林正在82号院出诊，于是通知她们迅速赶往老人家中。

来到孙阿姨家里，老人和医生护士念叨着自己头晕，“我昨天头就晕，吃了一块巧克力，好了；今天还晕。”孙阿姨平时喜欢做点针线活，前一天她正在做针线活时低头找线，抬起头来就觉得眼前发黑，老人也没太在意。第二天，这眼前发黑的毛病又犯了。孙阿姨患有糖尿病，长期服用三种降糖药。糖尿病患者用药不当出现低血糖的情况并不是没有先例，老人自己也怀疑可能是低血糖，但也不太确定。于是，她就使用家中的“一键式”智能服务终端呼叫了家庭医生。

苏林林一见到孙阿姨，就基本上判断出来她应该是低血糖。“一拉孙阿姨的手，手心里都是冷汗。”低血糖的患者通常都有出冷汗的情况。李大夫和苏林林赶快给老人进行检查。一查血糖，果然数值很低，只有2.7毫摩尔/升。成年人空腹血糖浓度低于2.8毫摩尔/升，就属于血糖偏低，会引起一组疾病。孙阿姨餐后的血糖数值还如此之低，她就会出现心慌、出汗、颤抖、面色苍白等症状；如果血糖数值再低一点，还有可能出现躁动、易怒甚至昏迷等情况。在医生指导下，孙阿姨吃了块糖，又喝了糖水，症状有所缓解。

怎么孙阿姨这样的糖尿病患者竟然“低血糖”了？李大夫和孙阿姨聊了起来，一问才知道，孙阿姨的用药都是参照老伴儿的标准，“我们俩吃一样的药，每天一起吃药，这样不容易忘。”今年夏天北京天气热，孙阿姨热得吃不下饭，饭量只有平时的一半，按说这时候的降糖药也要适当进行调整，但孙阿姨还是按照原来的标准吃药，“饭吃得少了，药还吃那么多，出现了低血糖的情况。”等到孙阿姨恢复得差不多了，李大夫和苏林林准备回社区卫生服务中心。临出门前，她们叮嘱孙阿姨，“最近吃两种降糖药就可以了，一定要监测血糖。如果还需要调整降糖药的使用量，要去医院问问医生，千万别自己在家里调整。”孙阿姨一手拉着李大夫，一手拉着苏林林说：“多亏你们来地及时啊，不然我可能要被急救车带走了！”

一键式电话也是回访电话

在双榆树社区卫生服务中心，老年人家中直通社区的“一键式”电话号码直接联通到一部手机上。这部手机有专人轮流值守，24小时开机，人歇手机不歇。老年人通过“一键式”电话拨通后，直接呼入到社区卫生中心的值班手机上。值班人员如果能解答的问题，就会直接解答；如果病情复杂，社区卫生服务机构启动健康评估程序后会派出医务人员出诊服务；如果需要到大医院进一步治疗，也会给出明确的建议。

这部电话同时还是一个回访电话。张松青是双榆树社区卫生服务中心的全科医生。上周，是张医生的入户随访日。这一天，他来到知春里社区居民张文锦老人的家里进行入户随访。张阿姨和老伴住在一起，属于典型的“空巢老人”。老人知道社区中心的医生要来，早早就在楼道里候着，一见面就拉住了张松青的手说，“您又来看我了，我太高兴了！比我的家人来得还快呢！”

张阿姨是双榆树社区卫生服务中心的老患者。老人今年72岁，不仅患有高血压、冠心病，还安了心脏支架。最近，老人的结肠上长了一个肿瘤，正在治疗，身体非常虚弱。这些不方便下楼的签约居民，他们都可以通过“一键式”电话呼叫家庭医生，请家庭医生团队入户随访。护士给老人量了血压，测了血糖，数据还算理想。张阿姨的老伴患有类风湿，平时上楼下楼特别困难。他跟张松青建议，社区医院能不能进些类风湿药，“这样就不用跑很远去大医院开药了。”张松青告诉老人，“您的建议我会带到相关科室，让他们尽快给您回复。”

家住塔院小区的百岁老人陈爷爷是蓟门里社区卫生服务中心下属塔园社区卫生服务站的签约居民。与家庭医生团队签约时，陈爷爷已经96岁了。陈爷爷身体还不错，平日很少去医院，他也不觉得家庭医生服务能对自己的健康有啥帮助。不过陈爷爷的女儿考虑父亲年事已高，“万一有个突发情况，能找到医生第一时间指导，心里多踏实啊！”于是，她和父亲商量后，决定还是申请了家庭医生一键式电话。

自从安装了这个一键式电话，每个季度陈爷爷都会接到随访人员打来的电话。社区医务人员通过随访的记录给陈爷爷实时更新电子健康档案。不过，这个电话陈爷爷和家人从来没有主动外拨过。去年春天一个周日的晚上，这个电话第一次成为主叫电话，直通到社区卫生站站长郭虹的餐桌上——家庭医生一键式电话一直“贴身”跟着一名医务人员，那天的电话由站长值守。电话那边，陈爷爷的儿子告诉郭站长，老父亲的胃不舒服。通过家属的描述，郭站长判断老人的病情不太严重，建议给老人吃胃药缓解一下，并叮嘱家人注意观察老人情况，出现不适随时就诊。第二天一早，郭站长又给老人的女儿打电话了解情况，得知老人吃药之后症状得到缓解，郭站长觉得放心了。陈女士说，真没想到，周末晚上电话竟然也能打通，“有了大病都知道去医院，遇到小毛病就会纠结到底去不去医院，这时家庭医生的一句话，就能让人心里踏实下来。”

过了一段时间，陈女士再次拨通一键式电话。她告诉医生，老人咳嗽发烧有一段时间了，希望医生能到家里出诊看一看。透过语音预调，郭站长判断出陈女士很紧张，“是不是老人的状况不太好？”郭站长一边在电话里稳定陈女士情绪，一边叫上护士李晓燕，带上出诊箱，赶到陈爷爷家里。此时，陈爷爷已经无法与医生交流，全靠女儿陈述病情。检查之后，郭站长觉得老人病情危重，必须转往上级医院治疗。一听说父亲病情危重要转到大医院，陈女士有点慌了，她毕竟也是年过七旬的老人，老父亲体重180多斤，她一个人也搬不动父亲。郭站长安慰陈女士：“别急，我们来帮您。”郭站长带着护士，一直等到救护车到来。当晚，老人抢救无效在北医三院去世。今年春天，在老人去世一周年的时候，陈女士捧着一束鲜花来到塔院社区卫生服务站，专门向医生护士表示感谢。

摄：贾晓宏

海淀80岁以上老人全覆盖

老年人打个电话就能“直通”家庭医生，这背后其实有一个支撑体系，这就是“一键式”家庭医生服务体系。海淀区社管中心有关负责人介绍，一键式家庭医生服务体系首先建设了区级“一键式”家庭医生服务呼叫受理中心，与此同时在各街镇社区卫生服务中心建设了受理分中心；在北京红十字会999紧急救援中心建设了“一键式”急救呼叫受理中心；居民家中则安装有一键式家庭电话，现在一键式家庭电话既可以是普通座机，也可以是类似于儿童电话手表一样的“手环”。

签约居民有健康管理需求时，可通过按“家庭医生”键向签约的家庭医生团队寻求帮助，根据需求会享受到相应的健康咨询、预约就诊、慢性病干预等服务。如果突发疾病需要急救时，可以按动电话或手环上的急救按钮。急救键直接联通999急救中心绿色通道，系统会在发送求助信息的同时将老人的姓名、地址、联系人、既往病史等详细信息上传到999急救中心，确保999急救中心工作人员能够及时找到老人的家庭住址、联系到老人的亲属，同时通过GPS定位系统和数据库匹配与老人最近的救护车。据统计，2017年一键式家庭医生服务体系实际出车抢救签约居民635次，因为系统在急救的同时会自动发送老人的相关信息，因此急救车到达时间和抢救有效率远高于普通电话拨号呼救。

对于独居老人、“空巢”老人和高龄老人来说，一键式家庭医生服务模式格外实用；年满80周岁且居住在海淀区的户籍老人和计划生育特殊困难家庭可以享受免费安装。截至目前，海淀区已经有5.3万户老年人家庭、5.7万名老年人申请加入到一键式家庭医生服务体系，1000多户计划生育困难家庭免费安装，80岁以上老人基本实现了政策性覆盖。原来，一键式家庭医生服务体系只能是老年人单向呼叫家庭医生，现在系统已经升级到家庭医生可以通过区级受理中心随访老年人的双向模式。

来源：北京晚报  记者：贾晓宏

编辑：TF2018