边先生被确诊为甲状腺乳头状癌，在申请重疾险理赔时，保险公司认为边先生通过穿刺检查确诊，而非保险合同中约定的经过组织病理学检查确诊，不符合理赔条件。北京市东城区人民法院近日通报了这起典型案例，判决保险公司给付保险金6万元。
几年前，边先生为自己投保了重大疾病保险，基本保险金额30万元，轻症赔付比例20%，即6万元。合同约定，对恶性肿瘤-轻度需要经过组织病理学检查，也就是手术切除病灶后进行病理分析确诊才行。
2025年7月，边先生通过穿刺活检术进行细胞病理学检查，诊断为恶性肿瘤：甲状腺乳头状癌。出院后，边先生向保险公司申请理赔。保险公司以边先生未进行组织病理学检查确诊为由拒绝赔偿。
保险公司表示，保险条款明确约定理赔的条件是进行“组织病理学检查”确诊疾病。组织病理学诊断是区分甲状腺癌具体类型、侵袭程度和分期的“金标准”。边先生住院治疗后经细胞病理学诊断为甲状腺乳头状癌，该诊断方式存在局限性，无法提供甲状腺癌具体类型、侵袭程度和分期等关键信息，而这些信息直接决定了该甲状腺癌是否符合重疾险的“重大疾病”定义。因此，边先生的确诊方式与保险条款的约定不符，保险公司有权拒赔。
东城法院经审理认为，从医学专业角度而言，组织病理学检查并非唯一的检查手段，许多情况下通过临床表现及其他诊断方式可以确认病情的，就无须经过组织病理学检查予以确诊。且细胞病理学检查也是国家登记认可的合法确诊依据，相较于组织病理学检查，细胞病理学检查对患者而言属于微创手术，身体创伤更小。边先生已通过穿刺活检的方式确诊甲状腺乳头状癌，足以确认其所患疾病符合理赔范围，不能苛求边先生必须提供组织病理确诊报告方予理赔。保险公司将组织病理学检查报告作为理赔条件，属于过分加重保险权利人的证明义务，有违公平原则。
另外，重大疾病保险条款中，重度与轻度的划分应为对疾病特征及严重程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为某种疾病及疾病严重程度的认定标准。根据《健康保险管理办法》规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。保险公司要求边先生必须提供组织病理学检查报告，实际是设置了理赔障碍，应属不合理条款。
最终，法院判定保险公司给付边先生保险金6万元。目前，保险公司已履行完毕。
法官提示：
不应仅以单一诊断方式作为理赔的限制条件
此案承办法官表示，伴随着医学水平的不断发展，针对一种疾病的确诊及治疗方式可能有多种手段，患者有权在医生建议的治疗方案中独立自主地选择更符合自身情况的治疗方式。组织病理学检查虽被视为确诊恶性肿瘤的重要标准，但绝非唯一标准。重疾险的核心目的是为被保险人因疾病产生的医疗费用、经济损失等提供保障。保险公司将特定诊断方式作为理赔条件属于过分加重被保险人的证明义务，与公平原则不符。
法官也提醒保险公司，在拟定重疾险等健康保险合同条款时应当定期审视和评估合同条款，确保保险产品与医学发展、临床诊断同步，不应将风险转嫁于投保人，不得在条款中设置不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
来源：北京日报客户端
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