川航备降事件调查报告出炉：机长缺氧飞行近20分钟，风挡封严或破损

中国民用航空安全信息系统官网昨天发布消息，2018年5月14日发生的川航3U8633航班备降成都事件的调查报告出炉。

副驾驶破损的衬衫和受伤的胳膊

这份调查报告长达131页，“调查结论”章节显示，本次事件的最大可能原因是B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。此外，电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电，电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

2018年5月14日，四川航空公司空客A319、注册号B-6419号飞机执行重庆至拉萨的3U8633航班任务，该机于6时27分起飞后，正常爬升至9800米巡航高度。在飞经成都空管区域时，该机驾驶舱右座前风挡玻璃突然破裂并脱落，造成飞机客舱失压，旅客氧气面罩掉落。危急时刻，机组成员靠目视和手动操作，成功将飞机从32000英尺（约9800米）的高度备降到成都双流机场，所有乘客平安落地，有序下机并得到妥善安排。事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

当年6月，川航3U8633航班机组被中国民用航空局、四川省人民政府授予“中国民航英雄机组”称号，机长刘传健被授予“中国民航英雄机长”称号。

根据新出炉的调查报告，民航局认为，川航"5·14"事件构成一起运输航空严重征候，报告还对空客给出了多项安全建议，包括评估改进风挡设计、增加对电弧的探测和防护等。

披露“英雄机长”处理细节：高空缺氧飞行近20分钟

查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事件的细节。

飞机右风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图

调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了"MAYDAY"、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适，“事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

连线川航集团：同厂家同型号风挡已全部更换

调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。记者第一时间联系到川航集团董事长李海鹰，他透露，与"5.14"事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。