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得了“重疾”为何遭拒赔?重疾险与大病医保有何差异

2017-09-12 12:13 编辑:任一湃 来源:北京晚报

得了心梗,包含这种疾病的重疾险却拒绝理赔。这是怎么回事?近日,一位知乎用户免费领取了支付宝赠送的一份重疾保险,几十天后他得了“急性心肌梗塞”,结果却被拒赔。虽然最终保险公司也对他进行了理赔,但关于为何重疾险不赔付重疾的话题却引发了一场讨论。

保险重疾和医学重疾的意义并非一致,得了重疾也不一定能获赔。

有房有车有娃之后,保险越来越受到关注。特别是重疾险,几乎是“上有老,下有小”的中年标配。然而,很多已投保者对重疾险却并不了解,认为只要得了重疾险上包括的疾病就一定会获得理赔。事实上,保险重疾和医学重疾的意义并非一致,得了重疾也不一定能获赔。

得了重疾 不一定能获赔

目前,各家保险公司沿用的重疾险条款,是根据中国保险行业协会与中国医师协会2007年制订统一的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。其中规定了25种常见重疾标准条款,并且约定前6种是必须保障内容。

此后,各保险公司推出的重疾就在这25种基础之上进行增加,有很多公司将轻症条款也纳入保障范围,重疾险保障种类有的多达50至70种。需要注意的是除了这25种这外,其他的重症和轻症均不是标准定义,由各家保险公司自己决定轻症疾病理赔标准。

轻症定义为各家公司自行掌握,那么得了25种必保的重疾,是否就意味着一定能理赔呢?答案是否定的。这是因为保险医学和临床医学并不一样。

以知乎用户得的“急性心肌梗塞”为例,这也是一种日常生活里的常见疾病,也是标准的25种重疾之一。但是医生开具的诊断证书却并不一定符合理赔条件。

记者查阅了多家保险公司重疾险条款对心梗的定义,内容完全一致:急性心肌梗塞属于合同约定的重大疾病。这里的急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

  1、典型临床表现,例如急性胸痛等;

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4、发病90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于 50%。

从知乎用户发的诊断书截图来看,其第二和第三项理赔条件存在争议,而第四项显然并未达到。如果按照保险公司的核赔条件,确实不容易拿到赔付。

脑梗不赔,脑中风后遗症才赔

官方定义的25种重大疾病中包括“脑中风后遗症”,看到这个名称,很多人第一联想定义是脑梗,这是种日常生活中的常见疾病。而据记者了解到,事实上,两者保险定义上是完全不同的,因此经常引起理赔纠纷。

有着医学背景的保险核赔员康晨告诉记者,脑梗与脑中风后遗症在保险上是两种不同的定义,主要是程度之别。很多脑梗患者经过一段时间治疗,就可以康复。以腔隙性脑梗为例,约80%的病人在5年内不会复发,及早发现手术完全复原的机会很大,算不上是重大疾病。而脑中风后遗症则是严重的脑梗,患者在一段时间后出现了功能性障碍,这才在保险的理赔范畴里。

再以慢性肾功能衰竭为例,轻微症状不在理赔范围。必须达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗,或者是进行了手术治疗才符合赔付要求。

此外,脑肿瘤里面,脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。而在临床工作上,垂体瘤的发生概率都是很高的。

“其实,重疾险对重疾的定义一直是‘三高’原则。”康晨告诉记者,“三高”分别是高死亡率、高治疗成本、高发病率。同一种病,程度上不严重的就算不上重大疾病。临床医学解决个体问题,而保险医学定义则是基于大数法则,如果没有严格统一的标准就无法计算费率。

恶性肿瘤,理赔条件不一

再以癌症为例,在人们日常认知中肯定属于重大疾病,自然可获理赔。事实却不是这样。不是所有癌症都可获赔。记者查询各家公司对癌症理赔的条件,其中原位癌都不在理赔之列。对此,保险核赔人员告诉记者,科学的解释是:原位癌是指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内,还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织。这种癌症由于没有转移,所以治愈率比较高,如结肠原位癌的治愈率可达80%到90%,肝脏原位癌的治愈率也不低于50%。按照重疾险理赔的“三高”原则,原位癌不符合标准。

记者了解到,目前恶性肿瘤的重疾险理赔条件之一就是需要医生用病理切片确定,对此,很多投保者存在质疑,难道非切片确诊就不能理赔吗?

一位资深核赔员告诉记者,对于许多恶性肿瘤,切片是许多医生的诊断依据。而且从患者的角度来说,没有切片就被定性为恶性肿瘤,自己和家人也很难接受。

不过,在癌症重疾险理赔上,也不一定都需要切片作为依据。保险公司人士告诉记者,做不了切片的,考虑大概率,也可以理赔。比如女性绒癌,就可以以病理为依据确认。还有一些可以被治愈的癌症,也能得到理赔。比如甲状腺癌,术后治愈率相当高,也在重疾理赔范围。

重疾险能否更人性化

在此次知乎的讨论中,一位专业的内科医生表示,重疾险理赔条款中可以“抠”细节的地方很多。

这位医生举例,“脑炎后遗症”的定义是:神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;语言功能或者吞咽功能完全丧失;生活自主能力完全丧失。粗看条款只要达到其中一条就可以获赔,似乎很容易,而实际上,中风是通过评估肌力来算分,“完全”不可能达到。几个“完全”定义就把患者的病情推向了极端。此外,严重帕金森综合征、严重运动神经元损伤等病的保险理赔条件中,也有很多类似限制。重大疾病,只要达到标准就可以理赔,理赔关键在于是否满足这样的病情程度。

重疾保险对于极端病例具有雪中送炭的作用,但是对于更多人们概念里的重疾,是带有限制性的。目前,我国沿用的是2007年的重疾险定义,如今10年已经过去了,随着医学技术的发展,条款设定也应当与时俱进。比如以前不少重疾理赔条件为必须进行手术,而现在一些重大疾病通过微创技术也可以处理,虽然不会对身体造成很大伤害,但同样治疗费用不低。这种情况是否也可以得到理赔?不少人呼吁,重疾险条件定义应该随着时代进步更新,体现得更人性化。

 

来源:北京晚报 记者 傅洋

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